עבור רבים מהם, מדובר בכסף קריטי להמשך קיום בכבוד. אך לא מעט מהם נתקלים במכתב קצר, רשמי, שמתאר סיבה כלשהי לדחיית התביעה. במקרים רבים – הסיבה אינה מוצדקת או מנוגדת לפסיקה המשפטית.
מה עומד מאחורי הדחיות האלו? מדוע כדאי שלא למהר לוותר? וכיצד עורך דין מיומן לתביעות ביטוח יכול להפוך את הקערה על פיה?
נימוקי דחייה נפוצים של תביעות ביטוח והמשמעות מאחוריהם
אי גילוי מידע רפואי – העילה הנפוצה
חברת ביטוח תטען לעיתים כי בעת ההצטרפות לפוליסה, המבוטח לא מסר מידע רפואי מלא. לדוגמה, אדם שסבל מבעיית גב בעבר ולא ציין זאת בטופס ההצטרפות, ייתקל בעתיד בטענה שהסתיר מידע, ולכן – התביעה נדחית.
דוגמה להמחשה: גבר בן 50 שציין כי מעולם לא סבל ממחלה קשה, אך לא הזכיר שנבדק לפני 12 שנים על רקע עייפות כללית. חברת הביטוח טענה להסתרת מידע. עורך הדין הצליח להוכיח שהבדיקה לא העלתה ממצאים רפואיים חריגים – ולפיכך שלא מדובר באירוע רפואי מהותי שהיה צריך להצהיר עליו. בסופו של דבר – התביעה התקבלה.
חריגים בפוליסה – מלכודת שמתחבאת באותיות הקטנות
פוליסות ביטוח כוללות חריגים – מצבים שבהם החברה אינה חייבת לשלם. למשל: נזק כתוצאה מהתאבדות בשנה הראשונה, תאונה תחת השפעת סמים, פעילות ספורט אתגרי מסוימת. חברות ביטוח מרבות להפעיל את החריגים כדי לדחות תביעות – לעיתים גם כשהנסיבות בפועל אינן תואמות.
דוגמה להמחשה: תובע שנפגע באירוע אופניים. חברת הביטוח טענה שהוא עסק בספורט אתגרי – אך עורך דינו הוכיח שמדובר ברכיבה שגרתית בפארק ולא בפעילות אתגרית – והחברה חויבה לשלם.
חוות דעת רפואית מטעם חברת הביטוח – "הנכות נמוכה מדי"
בחלק מהמקרים, תובע מגיש חוות דעת רפואית מטעמו, המעידה על נכות תפקודית גבוהה. חברת הביטוח שולחת אותו לבדיקה אצל רופא מטעמה, הקובע נכות נמוכה – ולעיתים אף טוען שאין כלל נכות. כך נדחית תביעה בגין אובדן כושר עבודה או נכות מתאונה.
דוגמה להמחשה: אישה שטענה לאובדן כושר עבודה כתוצאה מפיברומיאלגיה – מחלה שלא תמיד נראית בבדיקות הדמיה. הרופא מטעם הביטוח טען שהיא "כשירה לעבודה משרדית". עורך הדין הביא חוות דעת משלימה, עדויות ממעסיקים ומומחה תעסוקתי – והוכיח שהיא אינה מסוגלת לעבוד. בית המשפט קיבל את טענותיה במלואן.
חוסר קשר סיבתי – טענה מתוחכמת
לעיתים נטען כי הפגיעה או המחלה שמבוטח סובל ממנה לא נגרמה כתוצאה מהאירוע הביטוחי, אלא ממחלה קודמת. כך למשל, אם מבוטח סובל מדיסק בגב ונתקע בתאונה, נטען לעיתים שהכאבים הם מהעבר, ולא מהתאונה.
דוגמה להמחשה: עובד שהתמוטט בעבודה עקב לחץ נפשי. חברת הביטוח טענה כי סבל מדיכאון עוד קודם לכן. עורך הדין ביסס את הטענה כי הדיכאון התפרץ רק לאחר ההתמוטטות – והצליח לקשור בין האירוע בעבודה לבין המצב הנפשי. הפיצוי היה מאות אלפי שקלים.
מדוע חשוב לפנות לעורך דין לתביעות ביטוח ולא לפעול לבד?
עורך דין לתביעות ביטוח מכיר את שפת הפוליסה, את הפסיקה העדכנית ואת הטריקים שבהם עושות חברות הביטוח שימוש. מעבר ליכולת לנסח מכתבים ולהגיש תביעה לבית משפט, עורך הדין יודע מה כן נחשב לטענה טובה ומה סביר שייפסל על הסף.
כלים שעורך הדין לתביעות ביטוח מפעיל:
בדיקת תנאי הפוליסה לעומק – לא כל חריג הוא באמת חריג תקף. לעיתים הפוליסה מנוסחת בצורה עמומה או בלתי חוקית. עורך הדין יודע לאתר סעיפים שפוגעים בזכויות המבוטח.
חוות דעת רפואיות אמינות – לא די להביא מכתב מרופא משפחה. עורך דין מקצועי עובד עם רופאים מומחים, שיודעים איך לנסח חוות דעת קבילה משפטית, שמחזיקה בבית משפט.
איסוף מסמכים מדויק – תביעה ביטוחית מוצלחת מחייבת תיק מסודר: סיכומי אשפוז, תיעוד בדיקות, צילומים, תצהירים ממעסיקים או קרובים. עורך הדין בונה את התיק מראש, מתוך ראייה אסטרטגית של ההתמודדות מול חברת הביטוח או השופט.
מו"מ והסדרים – פעמים רבות, עצם מעורבות של עו"ד מוכר בתחום מביאה את החברה לשולחן המו"מ, ולעסקאות פשרה שמבטיחות למבוטח את עיקר הסכום – בלי סחבת של שנים בבית המשפט.
אל תחכו – הזמן חשוב
רבים מהמבוטחים מחכים חודשים ארוכים לפני שהם פונים לייעוץ משפטי, מתוך תקווה שהחברה "תתרצה". אך כל עיכוב מקשה על איסוף מסמכים, יוצר מרחק כרונולוגי מהאירוע, ולעיתים אף גורם להתיישנות או לפספוס מועדים.
לכן – ברגע שמתקבל מכתב דחייה, או אפילו כשיש תחושת עיכוב לא מוסברת מצד חברת הביטוח – זה הזמן להרים טלפון לעורך דין שמתמחה בתחום. ככל שפועלים מוקדם יותר – כך הסיכוי להצלחה עולה.
סיכום – זה אפשרי וזו זכותכם
חברות הביטוח לא תמיד פועלות מתוך רוע לב – אך בהחלט מתוך שיקולים כלכליים. לעיתים הן טועות, לעיתים הן מגזימות, ולעיתים הן פשוט מקוות שהמבוטח יתייאש.
אבל אתם לא לבד. אם נדחיתם – זה לא אומר שאתם לא צודקים. עם ייצוג משפטי מקצועי, ידע וניסיון – יש לכם סיכוי ממשי להפוך את ההחלטה. אל תוותרו. תעמדו על זכויותיכם – עם הכלים הנכונים.
מוגש מטעם: עו"ד יניר הראל ושות'
