ד"ר כהן היה רופא מוערך.
המשפחה גרה בשכונה מצוינת, אשתו ניהלה את הקליניקה הפרטית המצליחה, רשימת ההמתנה לתורים הלכה והתארכה והעתיד נראה מבטיח (ממש כמו ההווה).
האידיליה קיבלה תפנית כשהרופא נפצע בתאונה ואיבד לגמרי את יכולתו להתפרנס.
ביום בהיר אחד, Out of the Blue, הכל השתנה.
משפחת כהן מצאה את עצמה גם בלי ההכנסה הקבועה והיציבה של הרופא וגם ללא המשכורת של בת הזוג.
ביטוח לאובדן כושר עבודה היה יכול להציל אותם אבל במשך השנים בני הזוג לא התמקדו בנושאים הביטוחיים הללו.
כעת, ביום פקודה, הם מצאו את עצמם אל מול שוקת שבורה.
הסיפור הזה מבוסס על מקרה אמיתי והמסר הוא אחד אובדן כושר עבודה לרופאים הוא אחד מרכיבי הביטוח החשובים ביותר של העוסקים ברפואה.
בין אם מדובר במתמחה צעיר בתחילת דרכו ובין אם רופא בכיר ועתיר ניסיון.
ברשימה הקצרה הבאה נעמוד על כמה נקודות קריטיות בנוגע לביטוח אובדן כושר עבודה לרופאים על הניואנסים המיוחדים שמאפיינים את הסקטור הזה.
זאת על בסיס ניסיון שצברנו במשך למעלה מ-2 עשורים במתן מענה וייעוץ פנסיוני לרופאים, בעלי מקצועות פרה-רפואיים, עובדי ציבור, שכירים ועצמאים. לסיכום, ניתן גם כמה טיפים מועילים.
ביטוח אובדן כושר עבודה, מהו?
ביטוח אובדן כושר עבודה, כשמו כן הוא, פוליסת ביטוח שמטרתה לספק מענה לאדם שנפגע ואיננו יכול עוד להתפרנס מקצועו כתמול שלשום.
כמובן שלא מדובר בעניין של מה בכך ובמאמר מוסגר נציין שחברות הביטוח לא תמיד ששות (בלשון המעטה) לשאת בכיסוי הביטוחי הזה.
בין השאר לאור הסכומים הגבוהים שגלומים בפוליסות ובמיוחד כשהמבוטח הוא בעל הכנסה הגבוהה מהממוצע במשק (כמו רופאים ששכרם החציוני עומד בשנת 2022 על כ-30,000 שקלים ).
על מנת להיות זכאים לכיסוי ביטוחי מכוח ביטוח אובדן כושר עבודה יש להוכיח גם אובדן כושר וגם חוסר יכולת לעבוד במקצוע סביר אחר לפי השכלה, ניסיון וכדומה. סביב שני האלמנטים הללו מתנהלים לא מעט הליכים משפטיים בין מבוטחים לחברות הביטוח מדי שנה.
רכיב אובדן כושר עבודה לרופאים בקרן הפנסיה
רופאים רבים מבוטחים בביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת החיסכון הפנסיוני שלהם– קרן פנסיה, קופת גמל ו/או ביטוח מנהלים.
לעתים קרובות הם סבורים שדי בכך שהחיסכון הפנסיוני כולל גם ביטוח אכ"ע ואין צורך להתעמק בסוגיה מעבר לזה.
מדובר בטעות מכמה סיבות.
בקרנות פנסיה רבות, למשל, כולל קרנות פנסיה חדשות ומקיפות, ההגדרה של המושג "אובדן כושר עבודה" מותירה מקום רב מדי לפרשנות.
בד"כ ההגדרה בפוליסה היא "אי יכולת לעסוק בעיסוק סביר אחר אשר מתאים לניסיון, ההשכלה או הכשרת המבוטח".
ניתן לראות בנקל שזוהי הגדרה בעייתית שאיננה חד משמעית:
- מהו "עיסוק סביר אחר"?
- איזה עיסוקים "אחרים" יכולים להתאים לניסיון, להשכלה או הכשרת המבוטח?
- מהי "אי יכולת לעסוק"?
ניקח לדוגמה מנתח שעיקר פרנסתו מבוססת על ניתוחים פרטיים ואשר נפגע בידו באופן שלא מאפשר לו לספק את השירות הרפואי הנ"ל.
האם חברת הביטוח יכולה לטעון שהוא יכול להמשיך ולעבוד במקצועו כרופא כירורג בקהילה? האם היא תדחה את תביעת הביטוח למרות שמעבר לקופת חולים יביא לצניחה דרמטית בהכנסה החודשית? הדברים ברורים ונוסיף.
זאת ועוד, ברוב המכריע של קרנות הפנסיה יש תקרות שכר לגבי החישוב של אובדן כושר עבודה ולעתים קרובות החיסכון הפנסיוני לא באמת מבטח את כל השכר. כלומר, רמת החיים ואיכות החיים של הרופא המבוטח ובני משפחתו לא יהיו כתמול שלשום.
אחד הפתרונות הנפוצים והיעילים הוא הוספה של "מטריה ביטוחית" לקרן הפנסיה שהיא מוצר שמשדרג את הכיסוי הביטוחי גם למצבים הקשורים לאובדן כושר עבודה.
זוהי אופציה שיכולה לסייע לרופאים שמבוטחים בקרן פנסיה חדשה ושמעניקה רמה גבוהה של שקט נפשי למבוטח ובני משפחתו.
תחת המונח "מטריה ביטוחית" נכנסים סוגים שונים של הרחבות שונות בפוליסות בחברות הביטוח.
ברמה הבסיסית המטריה הביטוחית מרחיבה את ההגדרה של המושג "עיסוק" ובמקרים רבים היא מסייעת גם בביטול קיזוזים מול גופים ממשלתיים או ביטול/קיצור תקופות אכשרה.
ביטוח מנהלים או קופת גמל? פתרון חלקי בלבד
אובדן כושר עבודה יכול להיות חלק ממכשירים פנסיוניים כמו ביטוח מנהלים או קופת גמל.
בכל הנוגע לביטוח מנהלים, אין חובה שהביטוח לאכ"ע יהיה כלול בפוליסה והכנסתו היא לפעמים מהלך יזום של המבוטח.
הפתרון הוא ברכישה פרטית של ביטוח אובדן כושר עבודה או הוספה של הרכיב הנ"ל לפוליסת המנהלים.
נציין שבניגוד לביטוחי פרט, ביטוח אובדן כושר עבודה בביטוח מנהלים הוא הוצאה המוכרת במס.
בקופת גמל אין כיסויים ביטוחים.
חלק השכר שמופרש לקופת גמל הרופא חייב לרכוש פוליסת אכ"ע על החלק היחסי שעובר לקופת הגמל.
שימו לב: רופאים רבים מפרישים באמצעות המעסיק פרמיות לאובדן כושר עבודה במוצרים פנסיונים מכוח הסכמים קיבוציים שונים.
למשל, עובדי מדינה או עובדים בארגונים גדולים כמו קופות חולים, בתי חולים וכדומה.
לעתים קרובות השכר מחולק באופן אוטומטי לפי שכר יסוד, עבודה נוספת והחזר הוצאות, והכיסוי בעבור אובדן כושר עבודה הוא רק כנגד שכר היסוד.
הרכיבים הנוספים שמהווים נתח לא מבוטל מהכנסת הרופא מופרשים לקופת גמל שאין בה ביטוח אובדן כושר עבודה.
אנחנו נתקלים פעמים רבות ברופאים שאפילו לא יודעים שהם לא מבוטחים על חלק משמעותי משכרם.
זאת למרות שמדובר בסוגיה שאפשר לפטור בקלות יחסית ע"י בקשה לחברת הביטוח.
רצוי גם לבדוק את המסלול בקרן הפנסיה ולוודא כי הכיסוי בעבור אובדן כושר עבודה הוא ברמה המקסימלית (קרי, 75% מהשכר).
שכיר ועצמאי?
רופאים רבים מתפרנסים הן כשכירים והן כעצמאים ומדובר בסיטואציה מורכבת בכל הנוגע לחיסכון הפנסיוני לא רק בהקשר של אובדן כושר עבודה.
מבחינת אובדן כושר עבודה, הרי שלעתים קרובות אנו נתקלים במצב שבו השכר המבוטח הוא רק השכר כשכיר.
זאת למרות שנתח הפרנסה מהפעילות העצמאית יכול להיות משמעותי ביותר לרופא והתלויים בו.
במסגרת בדיקת הכיסוי הביטוחי כנגד אובדן כושר עבודה יש להתייחס במצבים הללו הן להכנסה כשכיר והן להכנסה כעצמאי.
חשוב לבדוק היטב האם המענה ניתן בשני ההיבטים ובכך לשמור על שיעורי ההכנסה הרצויים ברגע האמת.
אובדן כושר עבודה לרופאים, כמה דגשים שכדאי להכניס בפוליסה
לסיכום נמנה מספר היבטים שנהוג לבחון כשבודקים פוליסות של ביטוח אובדן כושר עבודה לרופאים (ההמלצות הן ברמת המאקרו וכמובן שהנסיבות משתנות ממבוטח למשנהו):
- האם מספיק להוכיח העדר יכולת לעסוק אפילו באחד מתחומי ההתמחות בכדי להיכנס להגדרה של "אובדן כושר עבודה מוחלט"?
- האם הכיסוי מתאים לרופא מבחינת מעמדו (מתמחה או מומחה)?
- מהי התקופה שבגינה ישולם הכיסוי? האם עד גיל 70 לפחות?
- האם יש תקופת המתנה ומה לגבי פיצוי בימי אשפוז?
- האם במקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט יש פיצוי חד פעמי נוסף?
- האם הפוליסה כרוכה בקיזוזים מול גופים משלמים אחרים?
- האם יש מתווה של פיצוי מוגדל במקרה של אי עבודה בעקבות תאונה אשר איננה תאונת עבודה או במקרה של אי עבודה בקליניקה הפרטית?
- האם יש הנחות מסוימות לאחר מספר שנות חברות בפוליסה ("בונוס התמדה")?
רופאים נבונים לא משאירים את הפינות הללו פתוחות וגם תחת העומס היומיומי של העבודה והחיים משכילים לפנות לאנשי מקצוע שיסייעו להם לעשות סדר בתיק הביטוחי.
מומלץ לפנות למומחים שמכירים את הניואנסים שמאפיינים את המקצוע הנ"ל בכדי שהפתרונות יהיו מהודקים, מדויקים וברי-ביצוע.
פורסם לראשונה: 14:03, 06.06.22
